圖：事故飛機殘骸。

　　當地時間3月17日下午1點多，兩名來自中國的飛行學員在加拿大滿地可附近不幸撞機，造成1死1重傷的慘劇。據目前已知的消息，兩涉事小型飛機駕駛者中，21歲駕駛者死亡，23歲駕駛者重傷，相信沒有生命危險。

　?。ū疚淖髡呦稻W友Jerry，私照飛行員/管制學員/ACICFG/救生員）

　　這已是兩年來國內學員發生的第二起空中相撞的事故了。本文和大家分享的是2009年發生在新西蘭梅西大學飛行學院的一起空中相撞事故的調查報告和大家一起分享。希望能幫助仍在飛行的人起落平安，大家都能謹慎飛行。

1.事故經過

　　2009年2月9日上午，兩位飛行員分別駕駛兩架訓練用的P28A先后由北帕默斯頓機場（Palmerston North Airport）起飛，在機場南部訓練空域【非管制空域】為他們的商業飛行員執照（CPL）考試進行相關訓練。隨后兩架航空器在香農（Shannon）以北4.4km處空中相撞（Collidedinmid-air）。

　　詳細點說的話，就是飛機A（對應飛行員a好了）在當天0838分起飛，飛往機場南部空域做訓練，包括各種機動，模擬失速，模擬迫降什么的。訓練計劃時長一個半小時，計劃在1000返回機場落地。另一架飛機B（對應飛行員b）在0913從同一機場起飛，先在機場蹲了幾個起落后，飛往相近的空域做類似的訓練，時間同樣是一個半小時，計劃1030返回。

　　0944分24秒，飛機A結束訓練，向北下降高度準備返回機場著陸。

　　0944分34秒，飛機B開始練習模擬迫降，該練習主要通過手動將油門減到空中慢車以模擬空中發動機停車的情況（類比下開車，就是不踩油門假裝發動機壞了）。在練習過程中學院要完成一系列的檢查，挑選好模擬迫降的地點（通常是草坪等）并嘗試將飛機落向該地點，隨后在距離地面500ft以上復飛“不會真的落下去的”。0946分32秒飛機B完成模擬迫降并復飛，開始向東爬升。

　　于是第一個問題出現了，拍黑板，這真的是血的教訓啊。剛剛說到向東爬升，而當天天氣晴好，早上十點不到的太陽是不是就在東邊？所以說，飛機B就等于向著太陽飛去，我知道這聽起來很浪漫，但致命啊。類比下開車，對向車輛開著大燈的危害大家都知道，這飛機B可是對面開過來一個早上九十點鐘的太陽啊?？上攵囊曇皶盏蕉啻蟮南拗?，又有多大的盲區。

　　0946分32秒，飛機B右轉，被認為是為了減輕陽光的直射，磁航向大約098度，隨后，兩機空中相撞。

　　雷達航跡圖如下。

2.天氣、人員情況

　　2.1飛行員

　　飛行員a持有2005年8月17日獲得的私人飛行執照，總小時數129.3，型別小時數129.3（就是一直飛都在飛著和事故航空器同樣機型的飛機），上次飛行時間是2009年2月7日。事故當日教員反應準備狀況好，精神狀態好。

　　飛行員b持有2005年8月18日獲得的私人飛行執照，總小時數124.6，型別小時數117.7（就是有117.7個小時都飛著和事故航空器同樣機型的飛機），上次飛行時間同樣是2009年2月7日。事故當日教員反應精神狀態好。

　　寫到這就開始胡思亂想，按這取得執照的時間來說，這兩位很可能是朋友或者同學，可能一起入的航校，一起上理論課，一起放單，一起考的私人飛行執照，中間隔了三年回來繼續一起學商照（CPL），結果卻出了這樣的事情，想想就心痛

　　2.2航空器

　　兩架飛機A、B狀態良好，事后的檢測也說明了下降的飛機A沒有發動機故障，至于上升的飛機B的上升率為750英尺每分，就更不可能有發動機故障了。

　　詳細數據就不列了。

　　2.3天氣

　　天氣晴好，能見度90km，7000ft有少云，微風。

　　太陽高度角34度47秒，方位角56度56秒。

　　除陽光可能使得直接飛向太陽的駕駛員b的視野受到影響之外，其他天氣因素不對此次事故造成影響。

　　2.4通訊

　　兩架飛機各載有2套甚高頻電臺（VHF），兩位飛行員應該守聽著同樣的頻率。

　　但需要指出的是，在此區域，飛行員有可能守聽的頻率有4個之多，分別是：北帕默斯頓塔臺，北帕默斯頓通波（ATIS），FISCOM（公共頻道），梅西大學基地。這也是為什么上文認為是應該守聽著同樣的頻率，言外之意就是說，兩架航空器是有可能在某些時間段不在一個頻道里的。例如落地的A飛機在收聽ATIS為稍后進入塔臺管制地帶做準備時，而若此刻B飛機播報了關鍵的位置信息，則可能為事故埋下伏筆。

　　2.5殘骸和相撞信息

　　雷達航跡數據顯示相撞時A機磁航向348度，下降率600英尺每分，B機磁航向098度上升率750英尺每分，碰撞發生在大約1550英尺的空中，相對角度110。

想了想還是把報告中的殘骸圖片引用過來吧，畢竟我們閉上眼不去看事故現場并不能阻止這場事故的發生；而如果能了解到飛行中隱藏的危險，或許在日后的飛行中能更加的小心謹慎，這也是事故調查的意義所在吧。

　　2.6飛行的組織與管理信息

　　兩位飛行員由不同的教員進行了航前講解；而兩位教員之間并沒有對于訓練空域的使用進行過正式的溝通。該航校的學員有被告知過別的航校也可能使用同一片空域訓練

　　沒有限制本區域內可容納的最大訓練航空器數量的規定。

　　所以說，另一個問題來了，拍白板！！注意了，任何事故的發生都一定有其深層的原因。就這個組織與管理信息來說，航校明顯對該空域的管理存在缺失，運行風險提示不足。

　　再結合此次加拿大發生的慘劇，看到別的答案有說事故發生時管制空域內航空器數量較多，那么，航校相關的管理和組織是不是可能有一定的責任？

3.分析

　　3.1視覺盲點的分析

　　這大概是這次事故中最令人無助和無奈的地方了，在最后的二三十秒，兩架飛機處在彼此的盲區之中，加上陽光的干擾，這場悲劇就如此突然的襲來。

　　這里的視覺盲點主要是由于機身框架和部件的遮擋所帶來的，開車的人可能也有類似的感受，例如兩邊的立柱可能擋住自己的視線，而有限的解決手段就是不要從一個固定點去觀察，而是稍微改變眼睛所處的位置，就能避免看不到盲點中的物體。

　3.2相對位置分析

　　還有一點需要注意的是，在最后的那段航跡里，兩架航空器的相對方位很有可能是靜止的。而人類的視覺系統經過這么多年的進化，對運動物體的探測和明顯要優于靜止的物體。所以哪怕其中一架飛機不在另一架飛機的盲點里，飛行員也很有可能因為相對方位的不變（看起來就是另一架飛機固定在一個位置）而未能發現。

　　所以說，當你發現窗戶外有一架飛機看起來不動的時候，別光顧著好奇，那是因為你兩處在一個注定相撞的航跡上，趕緊該上升上升該下降下降。

　3.3反應時間分析

　　這個很好理解，從看到另一架航空器到做出反應到飛機做出動作是需要一個時間的，這里調查報告援引了FAA的咨詢通告90-48-C，其中指出從發現相撞可能到做出避讓動作需要12.5秒之多，而對年長或者缺少經驗的飛行員，這個時間可能更久。

4.事故后航校的安全改進措施

　　在寫這一段之前，不得不說點負能量的東西，那就是安全成本；事實就是，涉及到運行成本和資本的利益，很多安全上的改進都要付出慘重的代價后才會被重視并付諸實施。

　　我學飛時，我們航校在有一架訓練飛機進近過程中與跑道末端公路上的一個移動中的吊車相撞后，才內移了跑道入口。幸運的是機組活下來了，然而其中一人再也無法飛行了。

　　而在此次加拿大事故中，逝去的再也回不來了，可憐無定河邊骨，猶是春閨夢里人啊。至于網絡上的有些評論，我在這里提都不想提，我只是想借鑒一個有嚴謹調查報告的事故，來分析其中的危險因子和航?？赡艽嬖诘墓芾硎д`，一是幫助仍在飛行的人起落平安，二是希望能對此次事故有一定的借鑒作用和啟發，尤其是事故背后的安全隱患。

　　言歸正傳，在上文所敘述的梅西大學飛行學院事故發生后，航校進行了內部事故調查，并實行了一些改進措施，尤其是針對上文提到的對空域管理和飛行組織上的缺失，其中包括在飛行放行本上反映出相關空域的使用情況，建立教員間正式的溝通并設立負責教員以確保在同一空域中訓練的航空器數量在一定的限制范圍內；

　　除此之外，該航校日后換裝全新的DA40/DA42機隊時采用了全新的佳明1000航電，自帶機載防撞系統（TCAS）。

　　新西蘭民航當局也與當地的空域使用者共同建立了一個公共通訊區（CommonFrequencyZone），也就是說以后在此區域內飛行的航空器將共同守聽同一個頻率。最大可能的避免由于守聽不同的頻率而導致錯過可能的關鍵信息。

　　再者還有一些改進與技術的提升有關，例如現在該航校使用衛星定位確定各個訓練航空器的位置并進行跟蹤。（大部分航?，F在其實都有類似的能力）

5.總結

　　首先就是在重復一遍把這份報告拿出來說事的初心，一是希望幫助仍在飛行的人起落平安，二是希望大家擦亮眼睛，去發現航校管理和組織上的漏洞，至少能給自己提個醒。

　　在09年發生的這起事故中，航校的飛行組織與實施顯然存在漏洞，航校對訓練空域的使用缺乏統一的管理和掌控，對使用訓練空域的航空器數量也沒有做出限制，對學員的風險通告不足。

　　而至于兩位學員，報告中顯然認為他們更多的是受到人為因素的限制和沒有受到足夠的訓練才導致事故的發生。

　　這是一個很有意思、也很值得我們學習的思維方式：那就是當不幸發生的時候，應該去尋找系統性的缺失與漏洞，僅僅是問責某幾個責任人并不能阻止類似的事情再次發生。

　　最后，關于此次加拿大發生的悲劇，再次呼吁業內人士除了默哀、緬懷，更多的要關注后續，關注后續的調查，關注后續的培訓是不是仍有同樣的安全隱患，不要讓先驅的熱血白流在他國的土地上。

　　愿所有人起落平安～

　?。▓D片均來自事故調查報告。）